自賠責保険請求依頼フォーム

自賠責保険の被害者請求の依頼と後遺障害の異議申し立ての依頼を受け付けています

ご依頼を受けましたら必要なことをご連絡いたします。

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男性　女性
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会社員・自営業・パート・学生等なるべく具体的に
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特にE-Mailについては記入に誤りが無いか良く確認してください。
最近アドレスがエラーで回答が送れないことが増えています。
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歳　
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　0123-45-6789
FAX番号
　 0123-45-6789
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　　　　　　123-4567
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★ ご住所
　
★ 検索
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Yahoo　Google MSN　Goo その他　
どの検索エンジンから来たか協力ください。
★ 事故日
★ 依頼内容
自賠責保険被害者請求
後遺障害異議
その他（具体的に下記にお書きください）　
★ 相手任意
保険有無
有り　無し 不明
★ 過失割合
　　　例　自分：相手　　１０：９０
★ 後遺障害
等級
　　　　例　１４級９号
★ 事故内容や現在のお体の状態等を具体的にお書きください。
(適当に改行してください)
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上記の内容でよろしければ下記の送信ボタンを押して下さい。
なお、確認メールを自動送信しております。もしメールが届かない場合はアドレスが間違っていたと思われますので、回答を返信することが出来ません。ご面倒でももう一度アドレスを確認後送信してください。

　　　　　　　 　　　　


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